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研修・学会の報告-病院中堅職員接遇研修会に参加

期 日 平成24年1月27日・28日
場 所 土浦訪問看護ステーション
参加者 飯野妙子(新館3階病棟看護師)
 

 2日間の医療安全の研修に参加させて頂きました。
1日目は、ヒューマンエラーとその防止について学びました。事故要因として安全は存在せずリスクのみ存在するため「可能な限りリスクのレベルを下げる」努力が必要であるということを再認識しました。今までは事故・ミスを起こさないということを常に考えながら作業に取り組んでいましたが、起さないための見方・考え方も含め広義の環境に着目する必要がありました。ヒューマンエラー(人為的過誤や失敗)はまず行動を理解することが必要です。エラー防止対策の発想手順より、日常の業務の中で全体の作業を見直していく事が大切です。普段の業務で頭の中では考えているつもりでも業務は一人で行っているわけではありません。みんなで潜在的な問題点を指摘したり、実際の現場での注意しなければならない点などをスタッフで学習しエラーを認知・予測することも必要であり、今後この学びを活かしていきたいと思います。
今まで「たぶん・・・」で行ってしまった業務などもありましたが、わからないことはやらない・聞く・答えないなど安全優先しマニュアルの活用、ルールの徹底なども再認識しました。現実をよく見ること、危ないという感覚でみていかなければいけないことなど頭に入れて行動していきたいです。
 2日目は、事例に基づいた時系列事象関連図の作成をグループワークにて行いました。問題点の抽出や背後要因推定など対応策の決定などでした。一人では思い浮かばない意見などもグループ内でたくさん出され作成することができましたが、関連図の流れが難しいところもあり、今後学びを深めていきたいと思います。
 この研修を機会に今まで以上に安全について考えるとともに、起きてしまったエラーに対しては「なぜ・・・なぜ」の振り返りをし、事故・エラーを最小限としていけるようにこの学びを活かしていきたいと思います。
 
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