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  平成21年2月12日(木) 協和中央病院4階講堂にて、協和中央病院と県西総合病院合同主催による「リスクマネジメント研修会」を開催しました。
医療リスクマネジメント研修の一環として、協和中央病院と県西総合病院が互いに医療安全について学び、地域レベルで安全安心な医療サービスを提供するために始まった勉強会も8回目を迎え、今回は自治医科大学医学部 メディカルシュミレーションセンター長 医療安全学教授 河野龍太郎先生をお招きし、特別講演「ヒューマンエラーは、なぜ起こる?」について学びました。ヒューマンエラーにおける人間の特性や環境、防止の取り組みについて、詳しくご講演下さいました。
また、合同研修会の前に協和中央病院では、院内で募った医療安全に関する標語の内、優秀作品として選出した標語の表彰も行いました。
 

ヒューマンエラーは、なぜ起こる? ―注意でエラーは防げるか―

※ヒューマンエラーとは、
 人間の生まれながらに持つ諸特性と人間を取り巻く広義の環境により決定された行動のうち、ある期待された範囲から逸脱したものである。

人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境がうまく合致していないために、引き起されるものである。

※医療システムの特徴

※注意でエラーが防げるか?

注意でエラーを防ぐには限界がある!

1.注意を集中することにより、エラーを防止することは可能
2.ただし、注意は環境の影響を強く受ける
3.注意してもエラーをすることがある
4.注意で全てのエラーを防ぐことはできない

「自分は間違わない」→「間違うことがある」

1.どんな人間も、どんな優秀な人間も、ある環境の中では、ある行動を取りやすくなる
2.人間の持つ脆弱性を理解すること
3.エラーの起こりやすい環境に気付くこと

「自分は間違わない」と思っていること自体が、すでに最大の間違いを犯している!








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