ヒューマンエラーは、なぜ起こる? ―注意でエラーは防げるか― |
※ヒューマンエラーとは、
人間の生まれながらに持つ諸特性と人間を取り巻く広義の環境により決定された行動のうち、ある期待された範囲から逸脱したものである。
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人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境がうまく合致していないために、引き起されるものである。
※医療システムの特徴
※注意でエラーが防げるか?
注意でエラーを防ぐには限界がある!
1.注意を集中することにより、エラーを防止することは可能
2.ただし、注意は環境の影響を強く受ける
3.注意してもエラーをすることがある
4.注意で全てのエラーを防ぐことはできない
「自分は間違わない」→「間違うことがある」
1.どんな人間も、どんな優秀な人間も、ある環境の中では、ある行動を取りやすくなる
2.人間の持つ脆弱性を理解すること
3.エラーの起こりやすい環境に気付くこと
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「自分は間違わない」と思っていること自体が、すでに最大の間違いを犯している! |