鈴木裕美（新館2階病棟看護師）
　今回、医療安全・医療事故についての他施設合同研修会に参加させて頂き、他の病院で働く同じ新人看護師の方とグループワークでの交流もあり様々な意見を聞き、多くの学びとなりました。
　医療訴訟・医療事故の現状についての講義の中で、印象に残ったこと、今後も気をつけて仕事をしていこうと思ったことがありました。医療事故が起こる内容として、療養上の世話が1番多いということです。看護師の仕事では療養上の世話が主となるため、患者様と接することが多いこともあり、1つ1つの行動に責任を持って仕事をしていこうと再認識しました。また、医療事故を起こさないための対策についての講義では　�@組織として取り組む　�A情報の共有化　�B教育　の3つのポイントについて学びました。
　注射薬の講義については、注射での医療事故も多いため、リスク回避のためにも知識・技術は重要であるということを改めて学びました。医薬品は患者様の身体に影響を及ぼすため自分の認識不足や知識不足により患者様の生死に関わってしまうため、心得て仕事をしていこうと思いました。また、注射薬の与薬では、医師の指示→指示受け→準備→実施のプロセスから成り立っています。医師の指示があってこそ看護師は看護行為を行うことができるため、確認がとても重要であることを学びました。緊急時は特に口頭指示により医薬品の取り間違いが起こり患者様に影響を及ぼしてしまったケースも多くあることを知りました。緊急で焦りと急いで準備しないといけないという気持ちから起こりやすく、また特に新人看護師は緊急時の対応に不安や経験不足、知識不足から医療事故が生じやすいと思いました。実際に自分も急変時は頭がパニックになってしまい、どう行動していいかもわからなくなってしまいます。しかし、看護師であることを常に頭に入れ冷静に、医師の指示のもと医薬品の確認をしっかりし、対応していきたいと思います。また、ただ指示に従うのではなく、なぜ使用するのかという知識も常日頃から考え患者様をアセスメントしていきたいと思いました。
　最後にKYT（危険予知トレーニング）を行いました。事故発生を防ぐため、ミスをしないよう心掛けることが大切であり、また。自分だけでなく周りとの協力も必要であることを学びました。1場面の絵の中に潜む危険についてグループで意見を出し合いましたが、自分では気づけない部分が多くあり、新しい発見も多く、参考になりました。みんなで1つのことに向かって協力し合う大切さを学びました。
　患者様と接する場面が多い看護師は、常にリスクのことを頭の片隅に置き、事故が起きないよう患者様に安全・安心な看護を提供していかないということを再認識できる研修となりました。

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山田綾香（新館2階病棟看護師）
　研修では、KYT（危険予知トレーニング）について学ぶことが沢山ありました。
KYTとは、まだ発生していないが、その事象・その場面に潜んでいる目には見えない危険を予測し、察知できる能力を高めるトレーニングで、事故を未然に防ぐ対策や実際に起こった時に早く対応・察知できるようにするトレーニングです。
今回、「輸液ポンプの操作間違いにはどんなことが多いか」、「注射薬を安全に投与する方法」の事例シーンに潜む危険についてグループワークを行いました。輸液ポンプの操作間違いでは、�@輸液ラインのセットミス　�A流量　�B流量と予定量の設定違い　�Cクレンメの開放　�D輸液ポンプ複数でライン混合などのミスが多いことを知りました。輸液ポンプ事故を防ぐためには輸液操作のポイントを把握することが大切であると学びました。また、医薬品のリスクに対する知識不足と認識不足は、患者様に直接的で重大な障害を及ぼすことがあることを知りました。医療事故を防ぐためには患者様の状態を把握し、各医療品の特徴を理解し、使用目的に合った指示なのか確認すること。添付文章を必ず読み、効能・効果・副作用・適応上の注意・用法・用量・使用上の注意を把握することが大切であることを学びました。医師の注射指示間違いによる死亡事故や口頭指示による薬品・用量の間違いがあるので、�@誰に（投与患者様のフルネーム）　�A何を（投与薬剤）　�Bどのくらいの量を（投与量）　�Cいつ（投与日と時刻）　�Dどのような方法（投与方法）　�Eどのくらいの速さで（投与速度）　�Fどの経路（投与経路）で行うのか明確な指示・確認をすることが大切であることを学びました。
事例に潜む危険についてグループで話しあい、自分が思い浮かぶ危険以外にも、事例の中には多くの危険が潜んでおり、お互いの意見を出し合うことによって気づきを増やしていくことができました。臨床では事例よりも多くの危険が潜んでいると思うので、様々な意見に耳を傾けていくとともに、危険を回避する能力や経験を積みながら学んでいきたいです。

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鈴木仁実（新館3階病棟看護師）
　今回の研修では、医療安全について医療事故の現状や実際に行われている医療事故の対策や、自分自身の医療事故を起こさないための注射薬の基礎知識の講義を受け、実際に輸液ポンプやシリンジポンプの操作方法を実施しました。
　医療安全の講義では、現在の医療事故の現状として医療事故が最も発生しやすいのは療養上の世話であり、次に多いのが治療・処置です。そのなかでも最も死亡事故に至るケースの割合が多いのは治療・処置であり、治療・処置には薬剤の使用・投与があるために実際に患者の生命に深く関わってくるということを改めて考えました。
人間の特性から、思い込みや集中力の低下からヒューマンエラーは発生してしまうものであり、それを少しでも少なくするために、事故防止にはセーフティーマネージメントが大切であること、またそのためには同職者間での情報の共有化の大切さを学びました。
　薬剤に対する基礎知識の講義では、医療安全を守るためには薬剤に対する基礎知識をもつことが重要であるということも感じました。新人看護師として薬剤名・薬剤の単位・投与方法・投与量・投与時間など指示を正確に読み取り、確認をしっかりと行い患者様に実施するという基本的な動作を確実に行い、少しでも薬剤投与に対する事故防止に取り組んでいきたいと考えました。
　また、輸液ポンプ・シリンジポンプの正しい使用方法を実施し再確認することができました。閉塞時の対処法として、閉塞部位によっての操作が異なり、閉塞アラームが鳴ったときは閉塞部位を確認してからの操作を行っていきたいと思いました。
　最後に、危険予知トレーニングをグループワークで行いました。グループワークを行って、ミスを起こさない人間はいないので、ミスをしないように心掛けることも大切ですが、その場でおきる可能性のある危険を予測しながら行動していきたいと考えました。

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森直子（新館3階病棟看護師）
　『知っておきたい注射の基礎知識』研修に参加してきました。
輸液ポンプを使用するにあたり、最悪の過剰輸液としてフリーフローがあります。アラーム対応時にクレンメを開放したまま外してフリーフローとなってしまうこと。また、着替えの際クレンメを開放にしたまま外してしまい、フリーフローとなってしまう危険性があること。クレンメを閉めずに輸液ポンプを開放した場合、薬液が落差により一気に注入されてしまう。特に、輸液ポンプ時に回路に起こることが多く、必ずクレンメを閉じているか確認してから輸液ポンプを開放することが重要になってきます。輸液ポンプ・シリンジポンプを使用するにあたり、必ず何回も確認をし、事故がないようにする必要があります。輸液ポンプのルート交換、点滴の付け替えなど、まだまだ慣れないため、看護側の緊張感が患者様に伝わり不安感を与えてしまう可能性があり、患者様に看護側の不安感や不安な表情を患者様に与えないように、自信を持って知識・技術を持って行えるようにしていきたいです。また、できないようであれば一人で行わず、必ず看護師2人で行えるようにしていきたいと思いました。
　研修では、リスクを見抜くKYT（危険予知トレーニング）で、事例を出しグループワークを行いました。自分が思っていたことだけでなく、他の違う話や意見が聞けてとても勉強になりました。エラーパターン診断テストも行い、私は「やり忘れる失敗」をしてしまうという結果が出ました。今後の業務ではこまめにチェックしたり、チェックリストを見ながら進めたり、思い出すシグナルをセットすることなどを心がけたいと思います。

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